新生兒腸外營養(yǎng)管理專家共識（2025）
腸外營養(yǎng)（PN）是危重新生兒及早產(chǎn)兒生命支持的關(guān)鍵措施，但長期應(yīng)用可能引發(fā)代謝紊亂、感染及肝病等并發(fā)癥。本共識由多學(xué)科專家基于GRADE方法制定，針對PN適應(yīng)證、營養(yǎng)組成、監(jiān)測等7大方面提出24條推薦意見，旨在規(guī)范臨床實踐，優(yōu)化營養(yǎng)策略，降低并發(fā)癥并改善預(yù)后。為相關(guān)從業(yè)人員提供PN管理的建議，助力提升救治質(zhì)量。期待您的關(guān)注與指導(dǎo)！
腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）已廣泛應(yīng)用于新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對于不能通過腸內(nèi)營養(yǎng)滿足機(jī)體能量和各種營養(yǎng)素需求的危重新生兒或早產(chǎn)兒是挽救生命的一項重要治療措施。為進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化PN的臨床管理，基于國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，該共識制訂工作組采用證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價方法，對PN的適應(yīng)證、應(yīng)用途徑、能量、液體量、營養(yǎng)液組成、停止時機(jī)及監(jiān)測等7個方面提出24條推薦意見，旨在為相關(guān)從業(yè)人員提供PN管理的建議，以改善新生兒近遠(yuǎn)期預(yù)后。
危重新生兒或早產(chǎn)兒生后不能建立或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）時，需要通過腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）滿足機(jī)體對能量和各種營養(yǎng)物質(zhì)的需求。PN已成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit, NICU）重要的治療手段，早期積極的PN可提高危重新生兒尤其是早產(chǎn)兒的救治成功率。但從成本效益上看，PN是一種昂貴的治療措施，且長時間PN會導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，如代謝紊亂、液體滲漏、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、PN相關(guān)性肝病/膽汁淤積（parenteral nutrition-associated liver disease/cholestasis, PNALD/PNAC）、早產(chǎn)兒代謝性骨?。╩etabolic bone disease of prematurity, MBDP）和腸道菌群失調(diào)等。生命早期的營養(yǎng)供給不足，會使早產(chǎn)兒“營養(yǎng)債”進(jìn)一步加重，導(dǎo)致宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction, EUGR）。2020年一項全國多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以體重評估為指標(biāo)的極早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率為47.3%［1］，較以往發(fā)生率有所降低［2］，但與發(fā)達(dá)國家相比，仍有較大差距。EUGR與早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)［3］，也與成年后慢性代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險增高有關(guān)［4］。早產(chǎn)兒生后早期優(yōu)化PN策略以提高營養(yǎng)素攝入，可降低校正胎齡36周或足月時EUGR的發(fā)生率［5］，改善神經(jīng)發(fā)育結(jié)局［6］。
《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》（2013年更新版）（以下簡稱2013年中國指南）的發(fā)布，規(guī)范了我國危重新生兒的營養(yǎng)管理［7］。近十多年來，國內(nèi)外臨床研究陸續(xù)提供許多新的高質(zhì)量研究證據(jù)，國外相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)相應(yīng)更新了有關(guān)新生兒或早產(chǎn)兒的PN管理指南［8-10］，但對于PN的啟動時機(jī)、各種營養(yǎng)素的成分和最佳劑量、PN向EN的過渡等仍存在許多爭議［8，11］。本共識針對新生兒PN管理提出基于循證證據(jù)的推薦意見，以進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化PN的臨床管理。
本共識由中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會營養(yǎng)專業(yè)委員會和早產(chǎn)兒專業(yè)委員會及《中國當(dāng)代兒科雜志》編輯委員會共同發(fā)起，根據(jù)PICO原則，即研究對象（population）、干預(yù)措施 （intervention）、對照措施（parison）、結(jié)局（oute），組織臨床一線工作者進(jìn)行問卷調(diào)查及會議討論，提出臨床問題，并制定專家共識計劃書。本共識已在中國臨床試驗注冊中心注冊（），注冊號：ChiCTR2400082099，并通過廈門市婦幼保健院倫理委員會審查批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號：KY-2023-159-K01。由新生兒科、兒童保健科、臨床營養(yǎng)科、循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)研究和醫(yī)學(xué)雜志編輯部等領(lǐng)域的專家組成共識制訂多學(xué)科工作組，經(jīng)過反復(fù)多次討論修改，對有爭議的問題通過德爾菲共識法投票，并經(jīng)共識工作組審議，最終形成24條推薦意見。目標(biāo)人群是新生兒，尤其是早產(chǎn)兒。使用人群為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者、新生兒科醫(yī)師、小兒外科醫(yī)師、兒童保健科醫(yī)師、營養(yǎng)師、臨床藥師、社區(qū)醫(yī)療保健工作者和相關(guān)護(hù)理人員，旨在為我國相關(guān)從業(yè)人員提供新生兒PN管理的建議。
本共識在《中國當(dāng)代兒科雜志》發(fā)布后，將通過學(xué)術(shù)會議講座、發(fā)表專家共識解讀文章，有計劃地在全國范圍內(nèi)組織相關(guān)臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)專家共識內(nèi)容，并通過微信公眾號、微博平臺、手機(jī)應(yīng)用程序和相關(guān)網(wǎng)站等途徑對本共識進(jìn)行傳播和推廣。
滿足以下任一條件均推薦使用PN：（1）任何原因?qū)е?8~72 h內(nèi)無法建立充分的EN或存在喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)不耐受、體重增長不良；（2）胎齡32周或出生體重1 500 g的早產(chǎn)兒（B1）。
新生兒若存在休克、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)，未糾治前不建議以營養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液（GPS）。
推薦說明：預(yù)計48~72h內(nèi)無法建立充分的EN以及存在喂養(yǎng)困難、喂養(yǎng)不耐受或體重增長不良的新生兒均可使用PN［10］。2020年澳大利亞新生兒PN指南（以下簡稱2020年澳洲指南）建議，對難以盡快達(dá)到足量EN的新生兒均使用PN，以增加蛋白質(zhì)、脂肪儲存及減少體重丟失［15］。
早產(chǎn)兒生后早期分解代謝明顯，EN尚未完全建立，因此迫切需要PN支持，特別是極早產(chǎn)兒和極低出生體重兒（very low birth weight infant, VLBWI）［11］。2020年澳洲指南建議胎齡32周和/或VLBWI應(yīng)在生后12 h內(nèi)開始使用PN［15］。VLBWI生后24 h內(nèi)給予PN是安全的，還可減少體重丟失，促進(jìn)正氮平衡［9，16］。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）制定的新生兒PN指南建議出生胎齡31周的早產(chǎn)兒，生后即可使用PN；胎齡31周的早產(chǎn)兒，如果EN進(jìn)展不順利，生后72 h內(nèi)需啟動PN［10］。歐洲和美國對于早產(chǎn)兒使用PN適應(yīng)證則較寬泛，早產(chǎn)兒均可使用，尤其對于EN進(jìn)展不順利的早產(chǎn)兒［8，17］。一項回顧性研究顯示，胎齡≥32周且無并發(fā)癥的早產(chǎn)兒近期臨床結(jié)局并未從PN中明顯獲益［18］；另一項單中心研究對503例出生體重1 250~1 499 g早產(chǎn)兒的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，未使用PN的早產(chǎn)兒在校正胎齡36周和2歲時體格生長和神經(jīng)發(fā)育均達(dá)到正常推薦范圍［19］，由此提出可進(jìn)一步提高PN使用門檻。晚期早產(chǎn)兒如生后早期存在嚴(yán)重并發(fā)癥，可采取PN聯(lián)合EN的策略［20］。因此，針對早產(chǎn)兒人群的PN使用，需根據(jù)出生胎齡、出生體重及疾病嚴(yán)重程度綜合判斷。
先天性遺傳代謝病的新生兒在發(fā)病初期往往合并急性代謝紊亂，應(yīng)慎用PN，確診后根據(jù)遺傳代謝病的具體類型進(jìn)行針對性PN［21］。2013年中國指南指出，如存在休克、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡未糾正時，不建議使用以營養(yǎng)支持為目的補(bǔ)液［7］。存在膿毒癥、肝腎功能不全、高膽紅素血癥、高甘油三酯血癥等情況并非PN的絕對禁忌證，可謹(jǐn)慎使用，酌情減少脂肪乳或氨基酸劑量［7，22］。
新生兒包括早產(chǎn)兒PN輸注途徑首選中心靜脈導(dǎo)管（B1）；短期使用PN可選擇外周靜脈導(dǎo)管（5 d）（B1）。
推薦說明：PN靜脈通路選擇取決于PN治療的劑量和預(yù)計持續(xù)時間。中心靜脈導(dǎo)管適用于高濃度糖、氨基酸、鈣鎂制劑等高滲液體的輸注，新生兒PN應(yīng)首選中心靜脈導(dǎo)管［23］。早產(chǎn)兒PN對象大多胎齡32周，或為VLBWI，當(dāng)預(yù)計早產(chǎn)兒在生后1周仍不能耐受EN者，應(yīng)采用中心靜脈導(dǎo)管以保證PN提供足量的營養(yǎng)素［24］。臍靜脈置管適用于生后早期，留置時間短；經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter, PICC）可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸靜脈或股靜脈置入，留置時間長［25］。新生兒PN也可經(jīng)外周靜脈輸注。由于外周靜脈對滲透壓高及刺激性藥物的耐受性差［26］，僅用于臨床沒有條件留置中心靜脈導(dǎo)管，為避免PN供給延遲或中斷，或者預(yù)期短期使用PN時（5 d）［10，27］。PN導(dǎo)管系統(tǒng)應(yīng)包含管內(nèi)過濾器，以去除化合物沉淀等微粒［28］。
一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外周靜脈輸注滲透壓1000 mOsm/L與≤1 000 mOsm/L的PN溶液相比，顯著增加了滲漏（P=0.010）以及靜脈炎或滲漏的綜合結(jié)局（P=0.020）。多變量分析顯示，滲透壓1 000 mOsm/L是發(fā)生PN相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素（P=0.020）［29］。2020年澳洲指南建議滲透壓≤1 000 mosm/L的PN溶液可用于外周靜脈短期使用，但需密切監(jiān)測液體外滲或靜脈炎表現(xiàn)［15］。
新生兒首選“全合一”輸注方式（B1）；特殊情況下可采用“二合一”輸注方式（C2）。
推薦說明：新生兒PN輸注方式有“全合一”和“二合一”兩種。“全合一”PN（all-in-one parenteral nutrition, AIO-PN）是將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、礦物質(zhì)、電解質(zhì)和維生素等營養(yǎng)成分在無菌條件下混勻在一個容器中靜脈輸注，操作流程相對安全、便捷、高效，為最佳的PN輸注方式［30-31］。AIO-PN溶液中需控制一價陽離子電解質(zhì)濃度≤150 mmol/L，二價陽離子電解質(zhì)濃度≤5 mmol/L，避免加入其他藥物。需注意AIO-PN溶液中鈣磷比例增高會導(dǎo)致絮狀沉淀物現(xiàn)象［32］?！岸弦弧陛斪⒎绞绞侵笇被崛芤?、葡萄糖電解質(zhì)溶液與脂肪乳劑、維生素采用輸液瓶串聯(lián)或并聯(lián)的方式輸注。優(yōu)點是操作靈活，適用于電解質(zhì)紊亂時臨時調(diào)整PN配方；或合并代謝性骨病時，必須經(jīng)PN供給足量的鈣磷制劑［7，33］。缺點是護(hù)理配液工作量大，易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂，不利于營養(yǎng)素充分利用。兩種PN輸注方式在感染并發(fā)癥的發(fā)生率無差異［24］。
推薦說明：PN能量供給僅需達(dá)到能量消耗的低限，就能保證機(jī)體的能量儲存，能量目標(biāo)比EN低20%左右。新生兒PN能量需求主要取決于靜息能量（約50 kcal/kg），能量儲存即生長所需（約25 kcal/kg）及其他（活動、體溫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)素的體內(nèi)合成，5~20 kcal/kg），合計為每日85~95 kcal/kg［34-36］。生后早期每日PN攝入約60 kcal/kg即可保證胎齡30~34周的早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)的能量儲存；進(jìn)入穩(wěn)定生長期后，PN應(yīng)增加20~30 kcal/kg以保障正常生長所需，能量需求可增至靜息能量的1.3倍。研究顯示，無明顯并發(fā)癥的早產(chǎn)兒每日能量攝入量若超過80~90 kcal/kg，其體內(nèi)能量儲存可維持體格達(dá)線］。
蛋白質(zhì)/能量比對早產(chǎn)兒的正常生長發(fā)育至關(guān)重要，但是最佳比例尚未確定。一項系統(tǒng)評價顯示，接受PN和機(jī)械通氣的危重癥病例，至少需要蛋白質(zhì)攝入量每日2.8 g/kg、能量攝入量每日60 kcal/kg以達(dá)到正氮平衡［37］。歐洲兒科胃腸肝病營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, ESPGHAN）等機(jī)構(gòu)制定的PN指南建議早產(chǎn)兒PN中每克氨基酸需要同時配比非蛋白能量20~30 kcal，以促進(jìn)體重增加［17，38］。2020年英國NICE指南推薦，非蛋白能量中碳水化合物占60%~75%，脂肪乳占25%~40%，配比水平與母乳相近，可能有助于優(yōu)化蛋白質(zhì)增長，同時限制脂質(zhì)過量的潛在毒性［10］。新生兒生后早期PN需提供非蛋白能量每日35~45 kcal/kg；全PN時需提供非蛋白能量每日65 kcal/kg，以保證合理的蛋白質(zhì)/能量比［39］。
不同出生體重新生兒生后不同日齡PN推薦的液體量見表2。應(yīng)根據(jù)新生兒生后環(huán)境的溫濕度及接受的治療、體重、尿量變化等進(jìn)行調(diào)整（GPS）。
表2不同出生體重新生兒生后不同日齡所需液體量 ［mL/（kg·d）］［15，40-41］
推薦說明：新生兒所需液體量與出生體重、胎齡、生后日齡、體表面積、各系統(tǒng)尤其是皮膚成熟程度和所需治療等情況均密切相關(guān)。出生體重越小不顯性失水越多，超低出生體重兒（extremely low birth weight infant, ELBWI）的不顯性失水可達(dá)每日60~200mL/kg，體重2 000 g的新生兒僅為每日15~20 mL/kg；經(jīng)呼吸道、皮膚等不顯性失水也與其應(yīng)用的呼吸支持模式、氣道濕化程度、暖箱類型和溫濕度密切相關(guān)，VLBWI生后早期的適宜濕度應(yīng)在80%以上，當(dāng)閉式暖箱的濕度達(dá)到90%時可使VLBWI的不顯性失水減少30%。表2是不同出生體重新生兒在不同日齡所需PN液體量的參考范圍［40-41］，確定新生兒液體入量時要綜合分析液體需要量及不顯性失水的各種影響因素，并監(jiān)測體重、尿量、血清電解質(zhì)水平和血流動力學(xué)等的變化，進(jìn)行綜合調(diào)整。光療、置于開放式暖箱時應(yīng)增加液體量10%~20%，出生時窒息、呼吸窘迫綜合征、置于閉式暖箱、使用加溫濕化呼吸機(jī)時應(yīng)減少液體量10%~20%［41］。體重和尿量變化是相對客觀且直觀的兩個指標(biāo)，可指導(dǎo)調(diào)整每日液體攝入量。生后早期的體重變化與液體量明顯相關(guān)，足月兒生后2~5 d的生理性體重下降不超過10%，VLBWI下降7%~10%，ELBWI下降7%~12%，在理想的營養(yǎng)支持下早產(chǎn)兒在生后7~10 d恢復(fù)出生體重后并持續(xù)穩(wěn)定增長［41］。生后12~24 h尿量應(yīng)達(dá)到每小時0.5 mL/kg，第2天尿量達(dá)到每小時1~2 mL/kg，之后尿量穩(wěn)定在每小時3~5 mL/kg［42］。PN時需要足夠的液體量作為各種營養(yǎng)素成分的稀釋載體，液體量過少可能會導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)功能損害，持續(xù)不足還會造成各種營養(yǎng)素攝入不足；液體量過多可能會導(dǎo)致液體負(fù)荷過度、動脈導(dǎo)管未閉、支氣管肺發(fā)育不良等。臨床實踐中應(yīng)從參考范圍內(nèi)較低量開始，通過密切監(jiān)測體重、尿量及臨床狀況進(jìn)行遞增調(diào)整［15，41-42］。
推薦說明：PN提供的葡萄糖應(yīng)在滿足能量需求的同時避免葡萄糖超載風(fēng)險。機(jī)體對葡萄糖的代謝受到胎齡、日齡、體重、疾病和營養(yǎng)等諸多因素的影響，需定時監(jiān)測血糖水平，并實時調(diào)整葡萄糖輸注速度（glucose infusion rate, GIR）。PN支持期間，避免血糖2.6mmol/L或8~8.3 mmol/L［43-44］。全PN期間若發(fā)生高血糖，可逐步下調(diào)GIR 1~2 mg/（kg·min），足月兒GIR不低于2.5 mg/（kg·min），早產(chǎn)兒GIR不低于4 mg/（kg·min）。GIR調(diào)整后若血糖持續(xù)10 mmol/L可加用胰島素治療。Alsweiler等［45］開展了一項隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial, RCT），將胎齡30周或出生體重1 500 g血糖8.8 mmol/L的88例早產(chǎn)兒分為干預(yù)組（43例，使用胰島素嚴(yán)格控制血糖，目標(biāo)血糖4~6 mmol/L）和對照組（45例，根據(jù)指南使用胰島素，目標(biāo)血糖8~10 mmol/L），結(jié)果顯示，至校正胎齡36周時，干預(yù)組體重和頭圍增長高于對照組，但低血糖（血糖2.6 mmol/L）的發(fā)生率也高于對照組（25/43 vs 12/45，P0.01）。目前仍缺乏預(yù)防性使用胰島素有益于遠(yuǎn)期神經(jīng)預(yù)后的循證證據(jù)。2023年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）早產(chǎn)兒PN指南［8］（以下簡稱2023年美國ASPEN指南）不推薦預(yù)防性使用胰島素。
推薦說明：氨基酸使用最佳時機(jī)、最佳起始和最大劑量以及對近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，尚未達(dá)成共識［15，46］。早產(chǎn)兒對氨基酸的需要量不能簡單地等同于宮內(nèi)胎兒代謝所需。ELBWI每日攝入氨基酸1.5 g/kg可達(dá)正氮平衡［47］。多項指南推薦早產(chǎn)兒生后應(yīng)盡早補(bǔ)充氨基酸［8，17］，以避免“代謝休克”。但也有不同的研究證據(jù)，比如一項系統(tǒng)綜述和Meta分析顯示，與晚期（生后24 h后）補(bǔ)充氨基酸相比，早期（生后24 h以內(nèi)）補(bǔ)充氨基酸盡管可達(dá)到正氮平衡，縮短恢復(fù)出生體重的時間、達(dá)全腸內(nèi)喂養(yǎng)時間和住院時間，但對身長、頭圍和2歲時貝利嬰幼兒發(fā)育量表-Ⅲ評分70分患兒比例等指標(biāo)幾乎沒有影響［48］。目前關(guān)于足月兒氨基酸使用時機(jī)的研究較少。一項多中心RCT的二次分析顯示，與晚期使用PN（入住NICU后1周）相比，早期使用PN（入住NICU 24 h內(nèi)）的危重新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率增加14.4%（P=0.082），機(jī)械通氣時間增加2 d（P=0.002），NICU住院時間延長2 d（P=0.002）［49］。因此，危重足月新生兒氨基酸補(bǔ)充的時機(jī)有待進(jìn)一步研究。
2006年一項研究表明，早期高劑量補(bǔ)充氨基酸（生后前5d每天氨基酸均3 g/kg）與校正胎齡36周時更好的生長發(fā)育指標(biāo)顯著相關(guān)，至校正18月齡時頭圍小于第10百分位數(shù)的情況較少［50］。但近期多項研究表明生后早期氨基酸起始劑量每日3 g/kg存在風(fēng)險。2016年一項多中心雙盲RCT表明，生后24 h內(nèi)氨基酸起始劑量每日3.6 g/kg與1.7 g/kg相比，在校正胎齡足月時的瘦體重含量并未增加（P=0.980），且頭圍較小（P=0.020），提示生后給予大劑量氨基酸并無益處，且可能有害［51］。Str?mmen等［52］開展了一項多中心RCT，在納入50例時進(jìn)行安全性評估，由于氨基酸高劑量組晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率顯著增加（P=0.040），試驗被提前終止；在生后5周時評估氨基酸攝入量與生長速率的相關(guān)性，結(jié)果顯示氨基酸供應(yīng)在促進(jìn)蛋白質(zhì)合成方面存在天花板效應(yīng)，氨基酸劑量增加與氮保留并非正相關(guān)關(guān)系。2022年澳大利亞和新西蘭8個NICU的一項多中心、平行、雙盲RCT表明，大劑量氨基酸攝入組動脈導(dǎo)管未閉和再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率更高，且2歲時中重度神經(jīng)功能障礙發(fā)生率和貝利嬰幼兒發(fā)育量表-Ⅲ評分70分患兒比例均高于對照組［53］。以上研究表明早產(chǎn)兒生后早期氨基酸補(bǔ)充并非越多越好［54］，提示正在發(fā)育中的器官暴露在氨基酸高濃度下可能有害［55］。大劑量補(bǔ)充氨基酸會導(dǎo)致高氨基酸血癥以及氨基酸譜異常，特別是支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的異常升高具有潛在神經(jīng)毒性［55-56］，還會造成氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低磷血癥和高鈣血癥。
在權(quán)衡獲益與風(fēng)險后，多項指南推薦早產(chǎn)兒生后24h內(nèi)盡早補(bǔ)充氨基酸至少1.5 g/kg，以維持正氮平衡并滿足合成代謝的需求，第2天達(dá)到每日2.5~3.5 g/kg，最大劑量不超過每日3.5 g/kg［8，17，57］。相較于2013年中國指南［7］，本共識對早產(chǎn)兒起始氨基酸推薦量有所增加，最大推薦量有所減少；足月兒由于氮利用率較高，最大劑量較早產(chǎn)兒稍低。還需要強(qiáng)調(diào)，在補(bǔ)充氨基酸的同時，應(yīng)供給充足的非蛋白氮熱卡和微量營養(yǎng)素，以保證氨基酸得以充分的合成代謝和促進(jìn)生長。
有PN適應(yīng)證的新生兒生后24 h內(nèi)盡早靜脈使用脂肪乳劑，起始劑量每日1.0~2.0 g/kg，每日增加0.5~1.0 g/kg，最大劑量每日3.0~3.5 g/kg，需要24 h均勻輸注（C1）。
連續(xù)使用PN2周以及存在PNALD/PNAC危險因素者，推薦使用含魚油的混合脂肪乳劑（C1）。
一項系統(tǒng)綜述和Meta分析顯示，極低出生體重早產(chǎn)兒早期啟動（生后24h內(nèi)）高劑量脂肪乳劑（起始≥1.5 g/kg），生后體重下降百分?jǐn)?shù)較低（P0.001），校正足月時頭圍增長較大（P=0.002），EUGR發(fā)生率較低（P0.001），其他早產(chǎn)兒不良結(jié)局無差異，提示24 h內(nèi)啟動高劑量脂肪乳劑是安全和可耐受的，且有利于早產(chǎn)兒生長［60］。
ILE使用的最大劑量仍存在爭議。2018年ESPGHAN［59］和2020年英國NICE［10］的PN指南均推薦脂肪乳劑最大劑量可達(dá)每日4 g/kg，2023年美國ASPEN指南［8］推薦最大劑量為3 g/kg。研究顯示，僅有不到25%的患兒能耐受每日ILE3.0 g/kg的劑量，ILE每增加1 g，高甘油三酯血癥的風(fēng)險增加約2倍［61］。早產(chǎn)兒生后使用ILE須從低劑量開始逐漸增加至目標(biāo)劑量，并需24 h均勻輸注，可降低高甘油三酯血癥及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity, ROP）的發(fā)生風(fēng)險［10］。本共識專家組推薦符合PN適應(yīng)證的新生兒生后24 h內(nèi)盡早啟用ILE，起始劑量每日1.0~2.0 g/kg，以滿足必需脂肪酸的需求［62］，最大劑量為每日3.0~3.5 g/kg。起始和最大ILE劑量均稍高于2013年中國指南［7］的推薦。對嚴(yán)重血小板減少（血小板計數(shù)50×109/L）、敗血癥、肺動脈高壓患兒，應(yīng)將ILE減量至防止必需脂肪酸缺乏的最小劑量［59］。
ILE的選擇應(yīng)根據(jù)患兒的臨床狀況、PNALD/PNAC高危因素、使用時長和ILE成分等綜合考慮。早產(chǎn)兒首選20% ILE有利于脂質(zhì)代謝的耐受性。ASPEN營養(yǎng)工作組認(rèn)為，ω-6與ω-3長鏈多不飽和脂肪酸在免疫調(diào)節(jié)中的最佳比例是1～4∶1，SMOF的比例為2.5∶1，符合推薦范圍［63］。2023年美國ASPEN指南［8］不推薦使用含或不含魚油的混合ILE預(yù)防PNALD/PNAC，但該指南的適用人群是“相對健康，且預(yù)計能夠較快達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒”。2018年ESPGHAN［59］和2020年英國NICE［10］的PN指南對較長時間使用PN或存在PNALD/PNAC以及高危因素者，均推薦使用含魚油的復(fù)合ILE。2022年國內(nèi)一項多中心前瞻性RCT及其二次分析表明，相較于MCT/LCT，SMOF可降低極早產(chǎn)兒（very preterm infant, VPI）/VLBWI發(fā)生PNAC和MBDP的風(fēng)險，具有更好的脂質(zhì)耐受性［64］。隨著PN時間延長（2周），SMOF是PNAC的保護(hù)性因素［65-66］。該研究還發(fā)現(xiàn)SMOF是VPI生長速率較低的獨(dú)立危險因素（P=0.045）［67］。提示早產(chǎn)兒的最佳生長不僅需要所有必需脂肪酸的參與，各種脂肪酸成分的比例關(guān)系也會影響早產(chǎn)兒的生長［68］。2022年一項Meta分析（n=1 098）顯示，含魚油的混合ILE可顯著減少VLBWI 的PNAC發(fā)生率（P=0.002），尤其是PN14 d的VLBWI和ELBWI獲益更加顯著［69］。本共識專家組在權(quán)衡利弊以及臨床可及的情況下，推薦PN持續(xù)使用2周或存在PNALD/PNAC危險因素的患兒，應(yīng)使用含魚油的混合脂肪乳劑。
ASPEN對早產(chǎn)兒PN進(jìn)行光保護(hù)建議的立場文件［70］指出，含有脂肪乳劑的靜脈營養(yǎng)液應(yīng)避光輸注。脂肪乳劑在光照（自然光或藍(lán)光照射）下會發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生增加。一項Meta分析顯示，光保護(hù)組早產(chǎn)兒病死率是光暴露組的一半，提示PN避光措施至關(guān)重要，應(yīng)為新生兒尤其是早產(chǎn)兒PN提供全程避光輸送系統(tǒng)和輸液器［71］。
推薦說明：新生兒生后早期水和電解質(zhì)在體內(nèi)的含量和分布變化迅速，容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。早產(chǎn)兒尤其是ELBWI/VLBWI，腎功能不成熟，易發(fā)生高鈉血癥和代謝性酸中毒；后期腎臟泌鈉分?jǐn)?shù)高，易發(fā)生低鈉血癥。2018年ESPGHAN指南［41］根據(jù)足月與否、出生體重和出生后不同生長階段提出了不同的鈉、鉀和氯推薦范圍。臨床實踐中需根據(jù)患兒的生理病理特點、疾病狀態(tài)和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行實時調(diào)整。
2013年美國ASPEN代謝性骨病高風(fēng)險新生兒營養(yǎng)支持臨床指南［33］指出，目前對早產(chǎn)兒PN的鈣磷攝入量建議范圍較大，鈣每日40~120 mg/kg，磷每日31~71 mg/kg，補(bǔ)充鈣磷的同時應(yīng)監(jiān)測相關(guān)血生化指標(biāo)。2014年美國ASPEN臨床指南［24］推薦新生兒短期PN鈣攝入量每日76 mg/kg，鈣磷比例1.7∶1（質(zhì)量比）或1.3∶1（摩爾比）。2013年中國指南［7］對早產(chǎn)兒鈣磷的推薦攝入量明顯低于現(xiàn)行國外同類指南。2018年ESPGHAN指南［72］針對足月和不同生長階段的早產(chǎn)兒提出了推薦范圍。PN中使用有機(jī)鈣和磷制劑可增加鈣磷溶解度，減少沉積物的產(chǎn)生。母親產(chǎn)前使用硫酸鎂的早產(chǎn)兒生后早期血鎂水平可能增高，需根據(jù)血鎂水平適時調(diào)整鎂補(bǔ)充劑量。
推薦說明：常見的微量元素主要是鐵、鋅、銅、碘、硒、鉬和鉻等。早產(chǎn)兒由于儲存不足，微量元素缺乏的風(fēng)險增加；長期依賴PN的足月兒也是微量元素缺乏的高危人群。2020年英國NICE指南［10］推薦在PN開始時即加入微量元素。2023年美國ASPEN指南［8］在更新相關(guān)文獻(xiàn)后推薦PN微量元素攝入量可參照2012年ASPEN［73］和2018年ESPGHAN［74］PN指南。體內(nèi)銅和錳主要通過膽道排泄，罹患膽汁淤積的患兒需監(jiān)測血清銅水平。
因顧慮靜脈鐵制劑的潛在毒性，目前尚未明確每日攝入推薦量。靜脈補(bǔ)充鐵制劑前需要監(jiān)測血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白和鐵蛋白水平。2018年ESPGHAN的PN指南［74］指出，如果能耐受EN，補(bǔ)充鐵劑優(yōu)選腸內(nèi)途徑。PN時間3周不推薦常規(guī)補(bǔ)充靜脈鐵制劑。需要長期PN支持的新生兒，如果腸內(nèi)鐵攝入不足，可靜脈補(bǔ)鐵，補(bǔ)充期間應(yīng)監(jiān)測鐵代謝相關(guān)指標(biāo)，避免鐵超載。
推薦說明：新生兒PN時應(yīng)添加水溶性維生素和脂溶性維生素制劑，2013年中國指南［7］中的維生素推薦量尚未區(qū)分足月兒和早產(chǎn)兒。2018年ESPGHAN［75］和2020年英國NICE［10］的PN指南推薦PN開始時即補(bǔ)充維生素。水溶性和脂溶性維生素均可加入脂肪乳劑中保證維生素穩(wěn)定性并促進(jìn)其吸收。2023年美國ASPEN指南［8］推薦維生素攝入量可參照2012年ASPEN［73］和2018年ESPGHAN的PN指南［75］。
推薦說明：左旋肉堿將長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)移到線粒體進(jìn)行β-氧化從而提供能量，在機(jī)體能量代謝中起重要作用。新生兒尤其是早產(chǎn)兒，EN建立延遲或腎臟排泄增加等因素，可導(dǎo)致左旋肉堿缺乏并出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如代謝性酸中毒、低血糖、周期性呼吸、腸道動力障礙、肌張力減低、生長遲緩等。
Manninen等［76］發(fā)現(xiàn)胎齡32周早產(chǎn)兒的血游離肉堿和短鏈酰基肉堿水平與體重、身長和頭圍Z-評分的變化以及校正胎齡足月時經(jīng)頭顱MRI評估的大腦容積呈正相關(guān)。有研究提示PN中補(bǔ)充左旋肉堿可增強(qiáng)脂肪酸氧化和清除，改善脂肪乳劑輸注耐受性和促進(jìn)脂肪酸的吸收。Sasenick等［77］對胎齡30周且出生體重1 250 g的早產(chǎn)兒進(jìn)行回顧性隊列分析，將PN中常規(guī)每日加入5 mg/kg左旋肉堿與未添加兩組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充組血游離肉堿和短鏈?；鈮A水平更高，但兩組間血甘油三酯水平無差異。2018年一篇系統(tǒng)綜述證實早產(chǎn)兒PN中常規(guī)補(bǔ)充左旋肉堿可增加血肉堿水平，但與體重增長、患病率或病死率和住院時間無相關(guān)性［78］。2018年ESPGHAN的PN指南［59］建議早產(chǎn)兒可根據(jù)個體情況在PN中補(bǔ)充左旋肉堿每日20~30 mg/kg。鑒于現(xiàn)有的循證依據(jù)，建議對于EN建立延遲的新生兒，可根據(jù)血游離肉堿水平在PN中補(bǔ)充左旋肉堿。
2014年ASPEN指南［24］不推薦在成人PN制劑中常規(guī)加入肝素用以減少中心靜脈相關(guān)血栓。2018年ESPGHAN的PN指南［59，79］指出，雖然在新生兒PN中常規(guī)使用肝素可有效預(yù)防PICC堵塞，但潛在風(fēng)險仍未明確；尚無確切依據(jù)證實肝素能改善脂肪乳劑的利用，反而可能會影響脂肪乳劑的穩(wěn)定性，因此不推薦在PN中常規(guī)添加肝素。
PN劑量應(yīng)隨著EN量增加而逐漸減少，當(dāng)EN量達(dá)到每日120~140 mL/kg或EN熱卡達(dá)每日110 kcal/kg時可停用PN；需結(jié)合EN是否順利及PN相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險等情況綜合判斷（GPS）。
推薦說明：應(yīng)權(quán)衡長時間使用PN的利弊來決定停止PN的時機(jī)。當(dāng)EN基本滿足早產(chǎn)兒的液體及熱卡需求時即可停止PN：胎齡≥28周者在EN量達(dá)每日120~140 mL/kg或EN熱卡達(dá)每日110 kcal/kg時可停止PN；胎齡28周者在EN量達(dá)每日140~150 mL/kg時可停止PN［7，10］。計劃停用PN前還需考慮以下情況：目前患兒對EN的耐受情況，EN與PN利弊的權(quán)衡，是否存在特殊病情需長期PN，如短腸綜合征、造瘺引流量大或生長遲緩等［10］。
一項RCT顯示，VLBWI達(dá)到較高EN量（每日140 mL/kg）時停止PN，可更早恢復(fù)出生體重［80］。有研究發(fā)現(xiàn)EN從每日20 mL/kg增加至120 mL/kg所用的時間長短與生后28 d時能量、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物累積量呈負(fù)相關(guān)，與體重和頭圍增長呈負(fù)相關(guān)；EN量增加較快的VLBWI，體重增長更快［81］。因各種原因（如靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險增加、液量限制、潛在代謝并發(fā)癥或心肺疾病風(fēng)險增加等）過早停用PN時，可能出現(xiàn)暫時性蛋白質(zhì)和能量攝入不足，尤其當(dāng)EN量不足時［81］。EN增加量應(yīng)略高于PN量的減少速度，避免因PN延緩EN進(jìn)程［20，41］。對于合并支氣管肺發(fā)育不良的早產(chǎn)兒，總液體量達(dá)到每日130~150 mL/kg，EN達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的90%時可停止PN［82］。
PN期間應(yīng)定期監(jiān)測血糖、甘油三酯、肝腎功能、電解質(zhì)、骨礦化等生化指標(biāo)（A1）。
密切觀察穿刺部位有無腫脹、疼痛、滲液、皮膚破損和/或體溫升高等癥狀（B2）。
推薦說明：PN相關(guān)并發(fā)癥包括肝損害如PNALD/PNAC、高血糖、高脂血癥、MBDP、感染并發(fā)癥、機(jī)械性損傷如堵塞、滲漏以及生長障礙等。PNALD/PNAC是新生兒長期PN最主要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率與胎齡、出生體重、PN時長等存在相關(guān)性［83］。PNALD/PNAC臨床表現(xiàn)不一，從輕度可逆的膽汁淤積，到嚴(yán)重的肝功能衰竭，甚至危及生命，但大多在2個月內(nèi)恢復(fù)，總體預(yù)后良好［83］。國內(nèi)一項前瞻性多中心RCT顯示，與非PNAC組相比，PNAC組接受氨基酸和MCT/LCT的劑量更多、SMOF更少、PN時間更長、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率更高、體重增長速度更慢，使用SMOF和母乳喂養(yǎng)是PNAC的保護(hù)因素［65］。
瑞典一項對胎齡27周超早產(chǎn)兒使用PN的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，生后2周高血糖（血糖10mmol/L）發(fā)生率達(dá)30%［84］。澳大利亞一項對胎齡29周的早產(chǎn)兒使用PN的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，19.5%出現(xiàn)高甘油三酯血癥，5.6%出現(xiàn)嚴(yán)重高甘油三酯血癥（血甘油三酯4.5 mmol/L），高甘油三酯血癥與病死率及嚴(yán)重ROP有關(guān)［85］。中國一項VLBWI/ELBWI 應(yīng)用不同劑量氨基酸的PN對電解質(zhì)影響的隊列研究發(fā)現(xiàn)，生后7 d內(nèi)低鉀血癥、低磷血癥、嚴(yán)重低磷血癥和高鈣血癥發(fā)生率分別為64.8%、67.6%、26.8%和1.4%，氨基酸用量與電解質(zhì)紊亂發(fā)生率呈正相關(guān)性［86］。波蘭一項早產(chǎn)兒PN的隊列研究發(fā)現(xiàn)，較長時間PN會增加導(dǎo)管相關(guān)感染和機(jī)械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［87］。
對長期PN的新生兒特別是早產(chǎn)兒，需要定期（1~2周）監(jiān)測血糖、甘油三酯、肝腎功能、電解質(zhì)和骨礦化指標(biāo)［72］。密切觀察穿刺部位有無腫脹、疼痛、滲液、皮膚破損和/或體溫升高等癥狀［88］，及時作出調(diào)整和處理。
在PN起始的1~2周，測量體重1次/d；穩(wěn)定生長階段測量體重2~3次/周，身長和頭圍1次/周，必要時結(jié)合人體成分，以確保營養(yǎng)素充足（A1）。
推薦應(yīng)用中國《不同胎齡新生兒出生時生長評價標(biāo)準(zhǔn)》或參照Fenton 2013和Intergrowth-21繪制生長曲線，使用縱向方法動態(tài)定義EUGR（GPS）。
推薦說明：PN期間應(yīng)監(jiān)測嬰兒的生長軌跡，以確保營養(yǎng)充足均衡。一項對胎齡≤32周的早產(chǎn)兒前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在校正胎齡36周時，EUGR和生長不良（Z評分下降1.34）發(fā)生率分別為66.0%和67.4%［89］。意大利一項關(guān)于VLBWI的回顧性調(diào)查采用Intergrowth-21標(biāo)準(zhǔn)（），分別采用橫向（即出院時體格生長指標(biāo)P10）和縱向（即從出生到出院時體格生長指標(biāo)Z評分下降1SD）2種方法診斷EUGR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)縱向定義比橫向定義更適合識別早產(chǎn)兒出生后生長不良［90］。國際上對于早產(chǎn)兒尤其是VLBWI/ELBWI的體格生長曲線標(biāo)準(zhǔn)尚無共識。西班牙一項對792例VLBWI的回顧性研究［91］分別采用Fenton 2013（）和Intergrowth-21標(biāo)準(zhǔn)，比較IUGR和EUGR患病率，計算2個標(biāo)準(zhǔn)對3個指標(biāo)（體重、身長和頭圍）的Ka一致性。結(jié)果顯示，F(xiàn)enton 2013和Intergrowth-21在IUGR識別上的一致性較好，但在EUGR識別上的一致性較差。
2022年我國國家衛(wèi)生健康委婦幼健康標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會發(fā)布了《中國不同胎齡新生兒出生時生長評價標(biāo)準(zhǔn)》［92］，本共識推薦可使用我國標(biāo)準(zhǔn)并參考Fenton 2013或Intergrowth-21繪制新生兒的生長曲線圖，記錄其生長軌跡，計算增長速率、Z評分，并與同胎齡、同性別的嬰兒進(jìn)行橫向比較，對于新生兒的營養(yǎng)支持策略至關(guān)重要。
嬰兒可用的人體成分評估方法，包括雙能X線吸收法（dual energy X-ray absorption method, DXA）、空氣置換體積描記法（air displacement plethysmography, ADP）、磁共振成像和生物電阻抗分析等。早期一項小規(guī)模的采用DXA測量人體成分的前瞻性研究，對比分析26例胎齡29周早產(chǎn)兒和33例足月兒的人體成分，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒在校正胎齡足月時，雖然體重、身長、頭圍均明顯低于足月兒，但早產(chǎn)兒的體脂和瘦體重百分比與足月兒相似［93］。美國一項對VLBWI的小樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)，評估第1周強(qiáng)化PN和標(biāo)準(zhǔn)PN對住院期間早產(chǎn)兒體格生長，并采用ADP測量體脂、去脂體重及體脂百分比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組無論是體格生長還是體成分分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）［94］。使用人體成分分析技術(shù)評估新生兒生長狀況還需要更多的深入研究。
新生兒PN管理專家共識的制定，對促進(jìn)從業(yè)人員PN管理的規(guī)范化、同質(zhì)化，提高危重新生兒或早產(chǎn)兒救治成功率具有重要意義。然而，專家共識在臨床實踐中不能代替醫(yī)療保健技術(shù)人員的專業(yè)判斷，應(yīng)結(jié)合臨床病情變化，及時作出PN方案調(diào)整。本專家共識共形成了24條推薦意見，匯總見表8。本共識存在以下局限性：（1）由于缺乏高質(zhì)量的臨床研究，甚至某些觀察性研究結(jié)論存在矛盾，因此，本共識的推薦意見等級較低；（2）新生兒尤其是早產(chǎn)兒營養(yǎng)的基礎(chǔ)研究較少，對臨床研究結(jié)果缺乏充足的理論支持；（3）本共識涉及的是臨床共性問題，針對特殊疾病情況缺乏推薦意見。未來將從新生兒PN的基礎(chǔ)和臨床角度進(jìn)行更多高質(zhì)量研究，尤其是PN應(yīng)用人群的遠(yuǎn)期生長發(fā)育和神經(jīng)認(rèn)知功能研究。本專家共識擬5年更新一次，根據(jù)新生兒PN的研究進(jìn)展，檢索新的證據(jù)后咨詢專家意見、收集使用人群及目標(biāo)人群的意見，形成更新決策證據(jù)表，遵循衛(wèi)生保健實踐指南的條目適時進(jìn)行更新。
執(zhí)筆人：張蓉（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院/國家衛(wèi)健委新生兒疾病重點實驗室）、林新祝（廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院）、常艷美（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、李正紅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院/疑難重癥及罕見病國家重點實驗室）、劉喜紅（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、貝斐（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心）、童笑梅（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、陳超（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院/國家衛(wèi)健委新生兒疾病重點實驗室）
專家共識制訂專家指導(dǎo)委員會（按專家姓名拼音排序）：程秀永（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、崔其亮（廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、封志純（中國人民總院第七醫(yī)學(xué)中心）、黃柳明（中國人民總院第七醫(yī)學(xué)中心）、華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、楊傳忠（深圳市婦幼保健院）、楊于嘉（中國當(dāng)代兒科雜志編輯委員會）、曾琳（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、莊思齊（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院）
專家共識制訂工作組（按專家姓名拼音排序）：陳玲（華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）、高喜容（湖南省兒童醫(yī)院）、韓樹萍（南京市婦幼保健院）、華子瑜（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）、李龍（新疆爾自治區(qū)兒童醫(yī)院）、李秋平（中國人民總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心）、劉俐（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、唐軍（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、田新玉（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、邵潔（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）、沈淳（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）、沈蔚（廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院）、吳繁（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、葉秀楨（廣東省婦幼保健院）、曾長江（患兒家屬）
專家共識外審專家組（按專家姓名拼音排序）：陳冬梅（泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院）、孔祥永（中國人民總院第七醫(yī)學(xué)中心）、李占魁（西北婦女兒童醫(yī)院）、劉玲（貴陽市婦幼保健院）、毛健（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、裘剛（上海市兒童醫(yī)院）
專家共識證據(jù)合成與評價組（按專家姓名拼音排序）：胡廷岳（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、毛瑋瑩（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）、唐麗霞（廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院）、王雅森（廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院/廈門市婦幼保健院）、悅光（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院）、朱巍?。ū本┐髮W(xué)第三醫(yī)院）、朱燕（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）